めまい難聴センター

短期入院検査の目的

診断がつかない原因不明のめまい症、あるいは診断はついたが治療に難渋する難治性めまい症に対して、めまい・耳手術外来(山中)、スポーツ平衡外来(和田)、難聴・補聴・耳手術外来(西村忠)、耳鳴・補聴外来(山下)と共同で行っている短期入院検査システムです。くり返しめまい発作を起こす病気には、良性発作性頭位めまい症、メニエール病といった内耳の病気から、脳梗塞、脳腫瘍といった脳の病気まで、様々な可能性があります。「くり返し起こるめまい発作」によって日常生活に支障を来たすほどの患者さんに対して、約1週間の入院検査を勧めています。

短期入院検査のパターン

入院パターンは大きく分けて3つあります。近畿圏在住で土日に退院帰宅が可能な方は、水曜朝に入院、3泊4日で土曜朝に退院、翌週火曜午前の外来検査後に結果説明です。ご遠方からお越しの方は、水曜朝に入院、全検査終了後の翌週火曜夕に結果説明、7泊8日で水曜朝に退院です。それ以外に、当めまい難聴センターが提携している THE KASHIHARA(旧橿原ロイヤルホテル) に宿泊しながら通院検査することが可能な場合もあります。ご相談ください。

短期入院検査の内容

決して当めまい難聴センターにしかない、特別な検査を行っているのではありません。全国のめまい専門施設であれば行われているであろう諸検査を、短期入院の期間中にまとめて受けていただくというシステムです。

1. 血液の流れの良し悪し、ストレス程度、耳石の不具合などを見るための血液検査
2. 内耳の具合と脳の具合を診断するための純音聴力検査と語音聴力検査
3. 3つの半規管（vHIT）、2つの耳石器（cVEMP、oVEMP）、上下2本あるめまい神経、それぞれの元気さを見るための神経耳科学的検査

   

   

   

   

   

   

4. 重力感受性の異常を検出するための検査（SVV）

   

   
   

5. メニエール病の特徴である内耳の水ぶくれを見るためのグリセオール試験、蝸電図検査、内耳造影MRI

   

6. 頭蓋内や頸部に関する情報が得るための画像検査
7. ストレス、精神状態を知るためのアンケート検査

短期入院検査のポイント

これらの検査を一気にこなしていただくことにより、患者さんのその時点での平衡機能の状態を一気に把握できます。さらにその結果を踏まえて、適切な治療の提案が可能になります。いろいろな医療機関を渡り歩いていると、かえって症状を長引かせたり、適切な治療時期を逸することにもなりかねません。

短期入院検査を受けてから

「短期入院検査の内容」の項で触れたように、めまいに関する諸検査を一通り行います。これにより何らかの検査異常を突き止められる確率は、2020年4月までの段階で97%を越えています。検査異常、めまい原因を突き止めた場合、めまいの治療法は大きく3つに分かれます。すなわち、投薬治療、手術治療、めまい平衡リハビリテーション治療です。いずれの治療も当めまい難聴センターで対応可能ですし、検査結果を持って患者さんの地元に戻っていただくことも可能です。

当めまい難聴センターで手術を行う場合は「4.めまいに対する手術」の項、リハビリテーションを行う場合は「5.前庭リハビリテーション」の項を参照ください。

感覚強化型前庭リハビリテーション

平衡系の一部、例えば一側あるいは両側の末梢前庭機能が廃絶してしまった患者さんの、慢性期における誘発性めまいに対する治療である。患者さんが持っている残りの臓器、すなわち健常側の三半規管、視覚、体性感覚を強化することで、失った末梢前庭機能を代償するというコンセプトの治療です。野球チームに喩えるなら、9人野球のチームで1人怪我人が出たとき、他の8人をさらに鍛え上げることで優勝しようとするコンセプトです。

当めまい難聴センターの感覚強化型リハビリテーションには2系統あり、山中は伝統的な「奈良医大式前庭リハビリテーション」を進めています。内耳、視覚、体性感覚のいずれを重点的にリハビリするか、患者さんごとオーダーメイドのリハビリというコンセプトになります。それに対して、塩崎は伝統的な奈良医大式を単純かつ合理的に改良した「まほろば式前庭リハビリテーション」を行っています。視覚、体性感覚情報を取り入れつつ、状況に応じて内容をステップアップさせることができるリハビリ方式として、厚生労働省めまい平衡研究班2018で正式に採り上げられています。

図9A：まほろば式前庭リハビリテーション模式図伊藤妙子、塩崎智之ら: Equilibrium Res. 77: 549-556, 2018

めまいのリハビリテーション　ステップ1

A. 立位でバランスをとる練習

閉脚と継ぎ足で立っておきます。開眼閉眼で各5分1日2回。

B. 眼球を動かす練習

両手にカードを持って肘を伸ばし顔の前におきます。頭は動かさずに2つのカードを交互に見ます。左右・上下10往復1日2回。

C. 頭位変換の練習

カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます。カートを見たまま、頭を左右・上下に動かします。各10往復1日2回。

めまいのリハビリテーション　ステップ2

A. 立位でバランスをとる練習

閉脚位で倒れない範囲で左右前後に体を動かしてください。開眼閉眼で各10往復1日2回。

B. 眼球を動かす練習

カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます。頭は動かさずに、ゆっくり動かしているカードを見続けます。左右・上下10往復1日2回。

C. 頭位変換の練習

カードを持って肘を伸ばし、顔の正面におきます。カードをゆっくりと左右・上下へ動かし、カードを見たまま顔をカードと同じように、左右・上下に動かします。各10往復1日2回。

めまいのリハビリテーション　ステップ3

A. 立位でバランスをとる練習

座布団の上で継ぎ足で立っておきます。開眼閉眼で各5分1日2回。

B. 眼球を動かす練習

カードを持って肘を伸ばし、顔の正面におきます。頭は動かさずに早く動かしているカードを見続けます。左右・上下10往復1日2回。

C. 頭位変換の練習

カードを持って肘を伸ばし顔の正面におきます。カードをゆっくりと左右・上下へ動かし、カードを見たまま、頭をカードと反対に左右・上下に動かします。各10往復1日2回。

感覚代行型前庭リハビリテーション

一側あるいは両側の末梢前庭機能が廃絶してしまった患者さんの、慢性期における誘発性めまいに対する治療である。患者さんが持っている残りの臓器による代償がうまくいかない場合、代替機器を用いて平衡感覚入力を増加させ、平衡代償を完成させる治療です。野球チームに喩えるなら、9人野球のチームで1人怪我人が出たとき、他の8人ではプレイ続行困難なので外から選手を連れてきて優勝しようとするコンセプトです。

当めまい難聴センターでは、和田の開発した下顎振動子を用いた感覚入力支持により、動的前庭代償を補完する新規治療法を進めています。通常では、姿勢が右に傾き倒れそうになると、足底等の深部知覚によりその情報を認識し、姿勢を左に立て直します。感覚代行では、姿勢が右に倒れそうになったとき、代わりに下顎表面センサー右側に微弱振動が生じ、その情報に従い体勢を左に立て直します。これを1日に何回か時間設定して繰り返し行うことで、センサーを外した状態でも姿勢を保持できる、いわゆる持ち越し効果が期待できることがわかってきました。

超高齢社会における原因不明のめまい症撲滅運動(臨床研究)

2025年に向けて超高齢社会を迎えるにあたり、加齢性平衡障害(presby-ataxia)という分野は転倒―骨折―寝たきり―認知症という負のスパイラルの出発点となるため、健康寿命、医療経済を考える上でも解決すべき最重要課題の一つとなります。したがって健康寿命を考えるとき、まず加齢性平衡障害(presby-ataxia)への対策を考えなければなりません。

加齢性平衡障害(presby-ataxia)は加齢性末梢前庭障害と加齢性中枢前庭障害に分けられ、加齢性末梢前庭障害はさらに加齢性半規管障害と加齢性耳石器障害に分けられます。加齢性半規管障害は、年々徐々に生じる半規管有毛細胞数の減少に伴って緩徐に進行します。左右の前庭神経系の活動性の不均衡は、加齢に応じて代償性に調節されれば臨床上問題となりませんが、代償不全に陥ると誘発性の持続的浮動感によりQOLが著しく低下します。このように、加齢性半規管障害には急性という概念はなく、慢性加齢性半規管障害のみと考えられます。加齢性耳石器障害も、年々徐々に生じる耳石器有毛細胞数の減少に伴って進み、耳石器機能低下に由来する浮動感は徐々に現れます。半規管と同様、前庭代償が首尾良く進めば臨床上問題となりませんが、代償不全に陥ると誘発性の持続的浮動感によりQOLが著しく低下します。これを慢性加齢性耳石器障害と分類します。一方、高齢者は急性に生じる平衡失調で、転倒―骨折のリスクがより一層高まると考えらます。この急性平衡失調の主たる原因は、加齢性耳石器障害で耳石の易剥離性が増加し、半規管に迷入した結果生じる、良性発作性頭位めまい症(BPPV)であると推察されます。これを急性加齢性耳石器障害と分類します。剥離迷入耳石の半規管内自然消退や頭位治療による元の場所への置換により治癒しますが、頻繁に再発すればQOLが著しく低下します。

加齢性末梢前庭障害および加齢性中枢前庭障害において、それぞれの加齢による細胞障害、機能低下の治療法は存在しません。禁煙、食事指導、生活指導など、環境的要因に基づいて予防に徹するしかありません。それが叶わなかった場合、それぞれの加齢による細胞障害、機能低下を抱えたまま、内耳情報―視覚情報―深部知覚情報の相互連携を強化する前庭リハビリテーションを指導することになります。

当めまい難聴センターが原因不明のめまい症撲滅運動において、特に力を入れている対象が加齢性耳石器障害です。先述のように加齢性耳石器障害は慢性と急性に分類され、慢性は耳石器の加齢による衰えなので、当めまい難聴センターの「まほろば式前庭リハビリテーション治療」を行うということになります（図9：まほろば式前庭リハビリテーション参照）。急性は良性発作性頭位めまい症(BPPV)であると推察されますので、当めまい難聴センターの「BPPVに対する治療アルゴリズム」に則って治療を進めます（図2：良性発作性頭位めまい症治療アルゴリズム参照）。当めまい難聴センターでは超高齢社会における原因不明のめまい症の大部分が加齢性耳石器障害であると考えています。このめまい症撲滅のための「耳石に優しいめまい対策マットレス」が昭和西川(株)と共同開発されました。特許承認済です(特許第6991560号)。

誰でもできるワンタッチ・メニエール病画像診断(臨床研究)

「メニエール病」ほど、巷でいい加減な診断をされる疾患はありません。回転性めまいがあり悪心嘔吐がきついと即、頭部CT・頭部MRIを撮影して、頭蓋内に何もなければ「メニエール病」と診断してしまう医師が多いこと。そのような医師は耳鼻咽喉科医ではない場合が多いのですが。「メニエール病」は耳鳴と難聴を伴うめまい疾患で、必ず左右どちらかの内耳から起こります。いい加減に「メニエール病」と診断している医師は、その左右を決めることができません。患者さんは是非「左メニエール病」なのか「右メニエール病」なのか、その医師に罹病側を問い正してみてください。

耳鼻咽喉科領域における今世紀の最大の発見は、MRIでメニエール病が診断できるようになったことです。名古屋大学の放射線科と耳鼻科のチームが開発した方法で、ガドリニウムを静脈注射した4時間後に内耳造影MRIを撮影すると、内耳は内リンパ水腫が無ければ白く染まり、内リンパ水腫が有れば黒く抜けることを利用した診断です。

現段階では、MRI画像における内リンパ水腫の有無を見た目で診断しています。つまり、定量的ではなく定性的な診断と言えます。

めまい難聴センターの内耳造影MRI研究では、企業とタイアップして、内耳造影画像を取り込んで3D構築したのち、内リンパ腔体積を数値化することに成功しています。健常成人における内リンパ腔体積の算出もできていますので、症例数を蓄積しデータをより正確な値に近似することで、PC上ワンタッチで「メニエール病」「非メニエール病」を教えてくれるAI化を目指しているところです。この「ワンタッチ・メニエール病画像診断」の解析ソフトに関して、特許承認済です(特許第6991561号)。

ストレス・ホルモンを何とかしようメニエール病(基礎研究)

当めまい難聴センターでは、「ストレス」と「めまい」という非常に曖昧な２つの事象を、「ストレス・ホルモン」と「内耳」というより具体的な２つの事象に置き換えて、両者の因果関係を探ってきました。

メニエール病、聴神経腫瘍の手術時に内リンパ嚢組織を採取し、水チャネル分子AQP2(aquaporin-2)の発現動態、細胞内局在移動を検索しました。水チャネルAQP2はストレス・ホルモンAVP(arginine-vasopressin)の受容体であるV2R(V2 receptor)の細胞内情報伝達系によって調節されています。定量PCR法を用いてAQP2の相対的遺伝子発現量を測定し、免疫組織化学蛍光法を用いてヒト培養内リンパ嚢組織におけるAQP2陽性反応を検出し、いくつかの薬剤投与により蛍光輝度の変化を測定しました。内リンパ嚢のAQP2分子は抗利尿ホルモンの投与で管腔側から基底膜側に移動し、同様の動きがcAMP作動薬でも認められました。受容体拮抗薬、Aキナーゼ阻害薬では管腔側に留まりました。AQP2分子とエンドゾームは2重に標識されました。ストレスにより抗利尿ホルモンが産生上昇し、内リンパ嚢上皮細胞内のV2R-cyclicAMP-Aキナーゼ-AQP2から成る情報伝達系の感受性が増大すると、管腔側のAQP2が基底膜側に移動しエンドゾーム内に貯蔵され、内リンパ吸収能が低下し、内リンパ水腫の発生、メニエール病の発症をきたす可能性が示唆されました。

ストレスによってメニエール病が発症するという認識に留まると、（いつまでたっても）患者さんに「ストレスの無い、ゆったりとした生活を送るようにしなさい」という非現実的アドバイスしかできないことになります。ストレス・ホルモンと内耳の分子生物学的相互関連を明らかにすることで、（将来的には）厳しい現代社会の第一線で活躍しながら、分子標的治療、遺伝子治療によりメニエール病を根治できると考えています。

耳鳴は内耳が感じる痛みではないか(基礎研究)

耳鳴を苦痛と感じ日常生活に支障を来たす耳鳴症患者は、一般人口の1-3%と看過できない比率です。しかしながら、実際の臨床の場における耳鳴治療はおざなりな薬物治療が漫然と続けられ、発展性に乏しいのが現状です。その主たる原因の一つは、耳鳴の動物モデルが確立していないことにあります。そこで当めまい難聴センターでは、施行可能な耳鳴動物行動モデルを作成し、耳鳴発生に関与する分子マーカーの検討に注力しています。

サリチル酸耳鳴の分子マーカーとして、痛み受容体TRPV1(transient receptor potential cation channel superfamily V-1)に着目しました。サリチル酸投与によってラットの耳鳴による反応行動が引き起こされ、らせん神経節のTRPV1mRNAの発現も上昇しました。また、TRPV1拮抗剤カプサゼピン投与によってラットの反応行動が抑制され、TRPV1mRNAの発現も抑制されました。以上のことから、サリチル酸投与による耳鳴の発生機序に、TRPV1が関与している可能性が示唆されました。耳鳴は幻肢痛と類似した現象であり、内耳の感じる痛みであると考えると、痛み受容体TRPV1の耳鳴への関与は非常に興味深い所見です。

本研究により、耳鳴を動物行動学的、分子生物学的に可視化することが出来れば、「耳鳴発生の分子機構の解明」および「耳鳴の新規治療法の開発」が可能になると考えています。

1．漠然としためまい症状を呈するめまい患者を合理的な手順で診療する

2．もはやBPPV典型例だけを診断・治療して満足している場合ではない

3．内リンパ水腫とメニエール病にMRIと基礎医学からアプローチする

4．末梢前庭障害後遺症に対する前庭リハビリテーションを科学する

5．慢性めまいを手術で治す